學生自治組織名稱

代表人資料

姓    名

代 表 人

職    稱

出生年月日

　年　 　月　　日

身分證明

文件號碼

聯絡電話

住 所 或

居    所

申訴事實及理由

申訴人收受或知悉原懲處、其他措施或決議之日期：        年      月      日

請求學校作為而提出申請日期：       年       月       日 (向學校提出申請之年月日及法規依據，並附原申請書之影本及受理申請學校之收受證明。)

（申訴事實－應載明原措施之文別及事實大略；申訴理由－應載明原措施違背本校章則及不當之具體理由及證據）

請求事項

（載明希望獲得之具體補救）

相關證據

（請檢附原措施之文書、有關之文件及證據。列舉後請裝訂成冊，並於檢附相關文件證據上簽章；無則免填）

代表人簽名：

日期：　   年　　  月　 　日

收件紀錄

收件人

收件日期

補件日期

(需補件才填)

（收件單位戳章）

備

註

1. 學生自治組織提起申訴時，應以該組織之名義為之。

2. 申訴人提起申訴後，於評議決定書送達前，得撤回申訴。申訴經撤回後，不得就同1案件再提起申訴。

3. 收件人應簡要與申訴人確認相關資料及內容無誤後，影印1份予申訴人留存。

4. 本申訴書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。