茲依「高級中等學校學生申訴及再申訴評議委員會組織及運作辦法」

第4條第6項委任受任人________________為

 

□申訴代理人，就委任人因提起申訴事件，有為一切申訴行為之權，

□有撤回申訴之特別權限。

□無撤回申訴之特別權限。

 

 

□申訴輔佐人

 

爰依法提出本件委任書。

 

 

 

委 任 人：                     （簽名）

身分證明文件號碼：

住    址：

 

 

受 任 人：                     （簽名）

身分證明文件號碼（統一編號）：

住    址：

聯絡電話：

 

 

 

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